Sep 062009
 

РЯДЪК СЛУЧАЙ НА ТЕЖКА ИНТОКСИКАЦИЯ ОТ МНОЖЕСТВЕНО ПЧЕЛНО УЖИЛВАНЕ С БЛАГОПРИЯТЕН ИЗХОД

Илиев Я, Ст. Туфкова, С. Кръстева, М. Пранчева, Т. Караиванова и В. Низамова
Клиника по токсикология и интензивно лечение, УМБАЛ “Св. Георги” ЕАД- Пловдив

Множествените ужилвания от пчели, оси и стършели, протичащи с изразена интоксикация са сравнително редки в страните от умерения климатичен пояс, а тежките и живото застрашаващи отравяния с пчелна отрова – казуистична рядкост. Европейската медоносна пчела има предсказуемо защитно поведение и слабо-до умерено изразен токсичен инжекционен капацитет. Ако след ужилване не се развие токсо-алергично състояние, то обикновено локалните токсични помени преминават бързо и без усложнения. Множествените ужилвания са редки и не застрашават живота.

Описаният случай се характеризира с множествено едновременно ужилване от над 518 пчели, развитие на тежка интоксикация с многоорганна патология и последващо възстановяване.

Касае се за жена на 73 г. (Г.С.Т. от гр. Пловдив, ИЗ №32632/237), живееща от 10 г. на село и с опит в отглеждане на традиционни за региона пчелни семейства. Не е имала множествено ужилване. Твърди, че познава “навиците на пчелите”. На 04. 06.2007 г. в двора си без ясен повод и провокация е нападната от рояк пчели и ужилвана. На 05.06.07 г. към 14.40 ч. близките я намират в дома в безпомощно състояние, трудно контактна. ПМП е оказана в 15 ч. чрез инжектиране на метилпреднизолон 125 мг. и санитарен транспорт.
Клинично състояние
Хоспитализирана е в 16 ч. в тежко общо състояние, унесена, афебрилна, вербален контакт се осъществява трудно. По кожата на цялото тяло, по лигавиците на устната кухина и по очната конюнктива се установяват над 518 върхове на пчелни жила, около които има възпалителен инфилтрат, гноевидни пустули на места с некротичен център. Лицето е с масивен оток на меките тъкани, има гноевидна секреция от очната цепка. Дишане – спонтанно 18 в минута, изострено везикуларно с удължен издъх, застойни хрипове в двете основи, ритмична СД 87 уд/мин, глухи сърдечни тонове, без шумове, артериално кръвно налягане 185/122, мек и не болезнен корем без органомегалия., физиологична перисталтика. Крайниците са с артрозни промени и лек до умерено изразен периставен оток с леко зачервяване при гривнени, лакетни и коленни стави. Умерен двигателен пасивен дефицит.

От изследванията:
Хб-147 g/l, Ер-5.74 х1012/l, Хкт- 0.46, Тр.-330 х109/l , левко- 12.38 х109/l, СУЕ 25 мм, ДКК- st-29%, qs-5%, limph-7=2%,Mo-8.5%, Eo-0.1%
йонограма- К-5.7mmol/l, На-130 mmol/l, Хл- 96 mmol/l.
биохимия- общ белт. – 65 g/l, кр.зах. 6.7 mmol/l
АСАТ- 1048 U/l, АЛАТ-165 U/l, КФК-76664 U/l, АФ- 166 U/l,
бил.- 88.1µmol/l, дир. бил-27µmol/l. урея- 23.5 mmol/l , креат.- 232µmol/l.
Коагул- ПТВ 99 %, фибр. 4.7 g/l, ККВ 23.2 сек, ТВ-12.6 сек, етан. тест – отр.
Св. Хб- 496.33 , АКР- рН-7.36, рО2 – 63.4, рСО2 -29.1, ВЕ- -7.8, Сат. 91%.
Урина- диуреза 24 ч- 100 мл., алб. ++++, сед. масово урати.
ЕКГ- синусов ритъм, левокамерна хипертрофия, С-Т депресия V4-V6.
Рентгенограма на бял дроб – “уплътнени хилуси, рентгенови данни за белодробна хиперволемия”
Урокултура – стерилна
Синдромология
Токсична и хипертонична енцефалопатия, артериална хипертония с латерална мокардна исхемия, лекостепенна сърдечна левостранна слабост, токсичен хепатит, тежка рабдомиолиза, хемолиза, хемолитична анемия, консумативна хипопротеинемия, токсична нефропатия с остра бъбречна недостатъчност, инфектирана токсична епидермолиза.

При постъпването

Трети ден

Четвърти ден

Шести ден

Седми ден

Осми ден

Съпътстваща патология- генерализирана остеопорза, деформираща полиартроза, реактивен полиартрит (ДД- ревматоиден серонегативен полиартрит ?)
Лечение
Изваждане на 518 върха на пчелни жила, локални противовъзпалително- антисептични смеси, кортикостероиди, калциев глюконат, Н1 и Н2 блокери, пирацетам, витамини, инфузия на водно- солеви и глюкозни разтвори, антибиотици, антикоагуланти, хепатопротектори, антиоксиданти, биопродукти (еритроцитна маса , плазма, хуманалбумин), хипотензивни, диуретик, кардиотоник, хемодиализен цикъл от 7 сеанса, ранна рехабилитация.
Развой
Общото състояние се подобри бавно. Съзнанието се възстанови на 5-я ден и до изписването на 20-я ден остана бради психична, брадилалична и негативистична. Кожно възпалителните промени стихнаха до 9-я ден, Токсичният хепатит – на 12 я ден, а рабдомиолизата – 4 ден.
Полиуричната фаза на ОБН започна на 17 я ден.
След стабилизиране на състоянието на 20 я ден болната беше преведена в клиника по нефрология, където пролежа 12 дни. Разви се хеморагичен гастрит с мелена и посткръвоизливна анемия.
Изписана е подобрена. Проследена след 6 месеца –компенсирано състояние на полиартроза и артериална хипертония.

Обсъждане
Около 40 смъртни случая годишно се регистрират в САЩ в резултат на анафилактичен шок от пчелно ужилване [1]. Множествените ужилвания от инсекти, отделящи отрова за защита могат да причинят много органна дисфункция като резултат от директния токсичен ефект на голямото количество впръскана отрова. Повече от 50 пчелни ужилвания едновременно се считат за масивен интоксикиращ товар. Особено опасен сред медоносните пчелни видове е подвида на африканизираната медоносна пчела Apis mellifera scutellata, характеризиращ се с много агресивно защитно поведение при най-малка провокация. Ареалът на обитаване са южните щати на САЩ с тенденция към миграция на север. Множествени ужилвания от други пчелни видове са редки, но са описани за региони в Англия, Индия и Хавай, където африканизираната медоносна пчела не е разпространена [2,3,4]. В интоксикационния профил при множественото пчелно ужилване освен локално токсичните прояви на болка и оток се отбелязва триадата рабдомиолиза, остра бъбречна недостатъчност и токсичен хепатит дори и при < 10 ужилвания и впръскване на отрова [ 6] , 50-60 ужилвания стършел [5] , а и от медоносна пчела и стършел [6]. При активно и правилно лечение 13 г. дете е оцеляло след ~ 700 ужилвания от медоносни пчели [1], а според други изследователи благоприятен изход е възможен и при около 1000 ужилвания [6]

Още през периода 1995-2000 г. в южен централен район на България се установява нарастване на тежките токсични и токсо-алергични реакции от инсекти род Hymenоptera, като през 2000 г. случаите са 2.08% от лекуваните в специализирания токсикологичен център, 2.36 пъти повече от средния брой за периода 1992-1999 г. или 7.73/100 000 годишна заболеваемост [7]. За периода 1989-2009 г. на основа на над 20 000 интоксикации в южен централен район на България не е установено тежко множествено ужилване от медоносни пчели както е описаното и с толкова изразена клинична картина. В организма на пострадалата е постъпила 10.4 мг.пчелна отрова апитоксин.

Заключение
Случаят е интересен с необичайното агресивно поведение на пчелния рояк, големия брой ужилвания не съобщаван до сега у нас, закъснялата първа медицинска помощ и благоприятния изход въпреки напредналата възраст и съпътстващи заболявания при активна реанимационна и детоксична комплексна терапия.

Дали проявата на агресивно защитно поведение на пчелния рояк се дължи на провокативно поведение или на поява на подвид на африканизираната медоносна пчела в южен централен район е хипотеза, очакваща допълнителни наблюдения

Литература
1. D. Betten, W. Richardson, T. Tong et R. Clerk. Massive honey Bee Envenomation-Induced Rhabdomyolyin an Adolescent. Pediatrics vol 117, №1, 2006 1 231-235
2. Irvine R. The twin-coil artificial kidney in the treatment of acute oliguric renal failure. N Z Med J. 1962, : 184-190
3. Kini PG, Baliga M et Bhaskaravad N. “Severe derangement of the coagulation profile following multiple bee sting in a 2 year-old boy” Ann Trop. Paediatr. 1994; 14, 153-5
4. Koszalka MF. Multiple bee sting with haemoglobinuria et recovery. Bull USArmy Med Dept. 1949; 9, 21-217
5. Young Kim et al. Severe rhabdomilysis and acute renal failure due to multiple wasp stings. Nephrol Dial Transplant, 2003, vol 18, n.6, p.1235
6. R S Vetter, P K Visscher and S Camazine. Mass envenomations by honey bees and wasps. West J. Med. 1999, april; 170 (4): 223-227
7. Илиев Я и Ст.Андонова. “Клинични проучвания върху тежки токсикоалерични реакции при възрастни” Антропоекология, 2004, 28-31

 Posted by at 12:53

 Leave a Reply

(required)

(required)

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>