Шмилев1 Т , Илиев2 Я., Драгнева1 В.,
1Университетска детска клиника „Професор Иван Андреев”, 2Клиника по професионални болести и токсикология, УМБАЛ „Свети Георги”, гр.ПловдивВидовете отровните змии са към 750 като повечето не са опасни за човека. Годишно по света към 400 000 души биват ухапвани от змии, между 30 000 и 110 000 от тях загиват, а хиляди остават с трайни увреждания – най-често деформации и загуба на крайници [1].
Интоксикациите след ухапванията от отровни змии са по-чести сред възрастните.
Отравянията при децата протичат по тежко в зависимост от особеностите на детския организъм, вида на отровата, сезонността, медицинската помощ и др, а леталитетът (2.9%) е два пъти по –голям от този при възрастни (1.4%).[2]
Пепелянката (V.ammodytes) и усойницата (V.berus) са отровните змии у нас. Обикновено ухапванията от тях протичат сравнително леко, тежките случаи са рядкост. [2, 3, 4]
Представяме случай на интоксикация на дете след ухапване от змия, протекло първоначално с малки локално-токсични прояви, а в последствие с разгърнат тежък общ и локален интоксикационен синдром и полиорганни увреди. Значимостта на проблема е в необичайно тежкото протичане на интоксикацията за нашия географски регион.
Неясно е дали има отношение отглеждането у нас на внесени не ендемични за България отровни животни, вкл. и змии, а също и промените в климат през последното десетилетие.
Клинично наблюдение (И.З.№ 2587/2009).
Момче на 7 год, преморбидно здраво, по време на излет е ухапано от змия по пръст на ръката, през първите 15 min станало неспокойно и повърнало еднократно. Придружител промил раната с вода и стегнал предмишницата с превръзка. На 30-тата минута от инцидента на детето му прилошава, отпуснало се и му е оказана първа медицинска помощ с инжектиране на Adrenalin ? amp. s.c.; Methylprednisolon и Ca-gluconici 10 % i.v.; и венозно вливане на глюкозо-солеви разтвор. Около час по-късно детето е хоспитализирано в Интензивно отделение на клиниката по детски и генетични заболявания вече в тежко състояние, с прояви на шок – (бледа марморирана кожа, студени и цианотични крайници, филиформен пулс 150 уд./min), артериално налягане 70/30 mm Hg) и анурия през първите 3 часа. Регистриран е фебрилитет до 38,00 С и сомнолентност (оценка по GCS 12 т.).
Сърдечната дейност е ритмична, тоновете – ясни, белодробният статус е без особености. Липсва огнищна неврологична симптоматика, ЧМН – б.о. В областта на дисталната фаланга показалеца на лява ръка има трудно забележими пункционни лезии от ухапване, без оток и еритем, но с локална болка.
Лечение и ход на заболяването.
При хоспитализацията е инжектиран антидот (200 АЕ противозмийски серум – 1 amp. – 100АЕ за локално инфилтриране на тъканите и 100АЕ i.m.). Продължава лечението на шока (инфузия на глюкозо-солеви разтвори, Аdrenalin, Methylprednisolon, Dopamin 5 ?g/kg/min. и протекция на мозъчния оток ( Мannitol). Към 20-ия час се изявяват тежки локални промени – оток на цялата ръка, част от рамото, некроза по латералната повърхност на втори пръст на лява ръка. Има фебрилитет до 38.0 С. До 72-ия час състоянието на детето остава тежко въпреки нормализирането на хемодинамичните показатели (пулс, артериално налягане и диуреза),. Съзнанието му прогресивно се помрачава до кома (липса на контакт и реакция на болка, при оценка по GCS 3-4 т.). Установява се цитолитичен синдром и прояви на полиорганна недостатъчност (чернодробно и бъбречно засягане, ДИК синдром).
След 72-ия час от инцидента, при все още потиснато съзнание, функцията на засегнатите органи и системи постепенно се нормализира, локалните промени претърпяват обратно развитие. Със спиране на седиращата терапия, съзнанието постепенно се възстановява, но се регистрира остатъчна неврологична симптоматика:
През първите дни детето не може да говори, след това говорът му е шептящ, а по-късно сакадиран и провлачен.
Установява се преходна (за 6-7 дни) церебеларна атаксия; двустранен интенционен тремор с дисметрия и адиадохокинезия.
Има невъзможност за писане и затруднено разчитане на малки букви. Аграфията постепенно се преодолява, през следващите месеци почеркът остава неправилен поради координационните нарушения.
Затруднена е екстензия на пръстите и е нарушена фина координация на лява ръка (около 3 седмици след инцидента, след проведената йонофореза с Нивалин, парезата на n. medianus sin. се преодолява).
Проведено е изследване чрез ядрено-магнитен резонанс (нормална находка за мозъчния паренхим); Електроенцефалографията установява бавновълнови промени в дясно окципитално; ЕМГ – запазена скорост на провеждане по изследваните периферни нерви, леко снижена за n.medianus sin. При репететивна електростимулация на n.facialis sin не се установява блок в провеждането.
Описаната неврологична симптоматика най-вероятно е резултат и на исхемична енцефалопатия, тъй като не може да бъде обяснена само с механизма на токсичното действие на невротоксина випоксин, съдържащ се в отровата на пепелянката.
Около 3 ? мес. след инцидента, походката, почеркът и парезата на n. medianus са възстановени; говорът все още е провлачен, но добре разбираем; интенционният тремор е наличен дори и значително намалял. Детето продължава лечение с Nootropil, Аgapurin и Мilgamma, както и с обучение от логопед и педагог.
Обсъждане . Ухапванията от змия протичат с локални прояви (прободна рана със/или без инфекциозни усложнения) и прояви на локален токсичен синдром и с обща интоксикация, когато има впръскване в тъканите на отрова (2, 5, 6). Обикновено змиите в България рядко причиняват тежка симптоматика (3) .
Общо отравяне настъпва ако е впръскано голямо количество отрова или тя попадне директно в кръвообращението (изяват се предимно общотоксичните прояви).
При локалнотоксичния синдром ако отровата се задържи на мястото на ухапването (приложение на силно пристягаща превръзка и не е приложен антидот) изявите са повече локални.
Обикновено змиите, обитаващи България рядко причиняват тежко локално и общо отравяне.
В описаният случай видът на змията не е определен, има изява на тежка токсична патология у преморбидно здраво дете и епидемиологично се установява много рядък случай на тежко отравяне с остатъчни прояви при правилно проведено и своевременно комплексно лечение.
Остава открит въпроса дали не се касае за ухапване с отравяне от не ендемична за региона змия.
Изводи :1. Макар и рядко и у нас могат да се наблюдават тежко протичащи отравяния след ухапване от отровна змия. 2. При рано изявени локални и общи прояви на отравяне, особено у дете, трябва своевременно да се приложи противозмийски серум, с готовност за посрещане на евентуални алергични реакции.
Книгопис:
- Sean P Bush, Eric J Lavonas, Snake Envenomation, Moccasins, http://emedicine.medscape.com/article, 2008
- Хубенова А., Боянова А., Денчева М., Случай на тежко отравяне при дете след ухапване от змия, Спешна Медицина, 1999, (4.)
- Александров Н. Практическа спешна токсикология; Знание ЕООД, 2000, 238-242.
- Монов А, Сеизов М. Клинична токсикология, т. II, Венел ЕООД, Сф., 1997, 312-5.