Mar 042010
 

Шмилев1 Т , Илиев2 Я., Драгнева1 В.,

1Университетска детска клиника „Професор Иван Андреев”,
2Клиника по професионални болести и токсикология,
УМБАЛ „Свети Георги”, гр.Пловдив

Видовете отровните змии са към 750 като повечето не са опасни за човека. Годишно по света към 400 000 души биват ухапвани от змии, между 30 000 и 110 000 от тях загиват, а хиляди остават с трайни увреждания – най-често деформации и загуба на крайници [1].

Интоксикациите след ухапванията от отровни змии са по-чести сред възрастните.

Отравянията при децата протичат по тежко в зависимост от особеностите на детския организъм, вида на отровата, сезонността, медицинската помощ и др, а леталитетът (2.9%) е два пъти по –голям от този при възрастни (1.4%).[2]

Пепелянката (V.ammodytes) и усойницата (V.berus) са отровните змии у нас. Обикновено ухапванията от тях протичат сравнително леко, тежките случаи са рядкост. [2, 3, 4]
Представяме случай на интоксикация на дете след ухапване от змия, протекло първоначално с малки локално-токсични прояви, а в последствие с разгърнат тежък общ и локален интоксикационен синдром и  полиорганни увреди. Значимостта на проблема е в необичайно тежкото протичане на интоксикацията за нашия географски регион.

Неясно е дали има отношение отглеждането у нас на внесени не ендемични за България отровни животни, вкл. и змии, а също и промените в климат през последното десетилетие.

Клинично наблюдение (И.З.№ 2587/2009).

Момче на 7 год, преморбидно здраво, по време на излет е ухапано от змия по пръст на ръката, през първите 15 min станало неспокойно и повърнало еднократно. Придружител промил раната с вода и стегнал предмишницата с превръзка. На 30-тата минута от инцидента на детето му  прилошава, отпуснало се и му е оказана първа медицинска помощ с инжектиране на Adrenalin ? amp. s.c.; Methylprednisolon и Ca-gluconici 10 % i.v.; и венозно вливане на глюкозо-солеви разтвор. Около час по-късно детето е хоспитализирано в Интензивно отделение на клиниката по детски и генетични заболявания вече в тежко състояние, с прояви на шок – (бледа марморирана кожа, студени и цианотични крайници, филиформен пулс 150 уд./min), артериално налягане 70/30 mm Hg) и анурия през първите 3 часа. Регистриран е фебрилитет до 38,00 С и сомнолентност (оценка по GCS 12 т.).
img
Сърдечната дейност е ритмична, тоновете – ясни, белодробният статус е без особености. Липсва огнищна неврологична симптоматика, ЧМН – б.о. В областта на дисталната фаланга показалеца на лява ръка има трудно забележими пункционни лезии от ухапване, без оток и еритем, но с локална болка. 
img
Лечение и ход на заболяването.

При хоспитализацията е инжектиран антидот (200 АЕ противозмийски серум – 1 amp. – 100АЕ за локално инфилтриране на тъканите и 100АЕ i.m.). Продължава лечението на шока (инфузия на глюкозо-солеви разтвори, Аdrenalin, Methylprednisolon,  Dopamin 5 ?g/kg/min. и протекция на мозъчния оток ( Мannitol). Към 20-ия час се изявяват тежки локални промени – оток на цялата ръка, част от рамото, некроза по латералната повърхност на втори пръст на лява ръка. Има фебрилитет до 38.0 С. До 72-ия час състоянието на детето остава тежко въпреки нормализирането на хемодинамичните показатели (пулс, артериално налягане и диуреза),. Съзнанието му прогресивно се помрачава до кома (липса на контакт и реакция на болка, при оценка по GCS 3-4 т.). Установява се цитолитичен синдром и прояви на полиорганна недостатъчност (чернодробно и бъбречно засягане, ДИК синдром).

След 72-ия час от инцидента, при все още потиснато съзнание, функцията на засегнатите органи и системи постепенно се нормализира, локалните промени претърпяват обратно развитие. Със спиране на седиращата терапия, съзнанието постепенно се възстановява, но се регистрира остатъчна неврологична симптоматика:

През първите дни детето не може да говори, след това говорът му е шептящ, а по-късно сакадиран и провлачен.

Установява се преходна (за 6-7 дни) церебеларна атаксия; двустранен интенционен тремор с дисметрия и адиадохокинезия.

Има невъзможност за писане и затруднено разчитане на малки букви. Аграфията постепенно се преодолява, през следващите месеци почеркът остава неправилен поради координационните нарушения.

Затруднена е екстензия на пръстите и е нарушена фина координация на лява ръка (около 3 седмици след инцидента, след проведената йонофореза с Нивалин, парезата на n. medianus sin. се преодолява).

Проведено е изследване чрез ядрено-магнитен резонанс (нормална находка за мозъчния паренхим); Електроенцефалографията установява бавновълнови промени в дясно окципитално; ЕМГ – запазена скорост на провеждане по изследваните периферни нерви, леко снижена за n.medianus sin. При репететивна електростимулация на n.facialis sin не се установява блок в провеждането.

Описаната неврологична симптоматика най-вероятно е резултат и на исхемична енцефалопатия, тъй като не може да бъде обяснена само с механизма на токсичното действие на невротоксина випоксин, съдържащ се в отровата на пепелянката.

Около 3 ? мес. след инцидента, походката, почеркът и парезата на n. medianus са възстановени; говорът все още е провлачен, но добре разбираем; интенционният тремор е наличен дори и значително намалял. Детето продължава лечение с Nootropil, Аgapurin и Мilgamma, както и с обучение от логопед и педагог.

Обсъждане . Ухапванията от змия протичат с локални прояви (прободна рана със/или без инфекциозни усложнения) и прояви на локален токсичен синдром  и с обща  интоксикация, когато има впръскване в тъканите на отрова (2, 5, 6). Обикновено змиите в България рядко причиняват тежка симптоматика (3) .

Общо отравяне настъпва ако  е впръскано голямо количество отрова или тя попадне директно в кръвообращението (изяват се предимно общотоксичните прояви).

При локалнотоксичния синдром ако отровата се задържи на мястото на ухапването (приложение на силно пристягаща превръзка и не е приложен антидот) изявите са повече локални.

Обикновено змиите, обитаващи България рядко причиняват тежко локално и общо отравяне.

В описаният случай видът на змията не е определен, има изява на тежка токсична патология у преморбидно здраво дете и епидемиологично се установява много рядък случай на тежко отравяне с остатъчни прояви при правилно проведено и своевременно комплексно лечение.

Остава открит въпроса дали не се касае за ухапване с отравяне от не ендемична за региона змия.

Изводи :1. Макар и рядко и у нас могат да се наблюдават тежко протичащи отравяния след ухапване от отровна змия. 2. При рано изявени локални и общи прояви на отравяне, особено у дете, трябва своевременно да се приложи противозмийски серум, с готовност за посрещане на евентуални алергични реакции.

Книгопис:

  1. Sean P Bush, Eric J Lavonas, Snake Envenomation, Moccasins, http://emedicine.medscape.com/article, 2008
  2. Хубенова А., Боянова А., Денчева М., Случай на тежко отравяне при дете след ухапване от змия, Спешна Медицина, 1999, (4.)
  3. Александров Н. Практическа спешна токсикология; Знание ЕООД, 2000, 238-242.
  4. Монов А, Сеизов М. Клинична токсикология, т. II, Венел ЕООД, Сф., 1997, 312-5.
 Posted by at 23:07

 Leave a Reply

(required)

(required)

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>