admin

Apr 062010
 

ВНИМАНИЕ С МЕТАНОЛОВОТО ОТРАВЯНЕ!

43 годишен мъж, висшист, употребяващ алкохол, на 23.хх 2010 г. следобед се оплакал от гадене, схващане на краката и нарушено виждане. Към 22-23 ч. лекарят от ЦСМП установил забавен говор и светобоязън при нормално съзнание, дишане и хемодинамика. С работна диагноза ” съмнение за мозъчен инфаркт ”  болният е насочен към болницата по район, където след преглед от невролог диагнозата е отхвърлена и болният е върнат в дома. На 24.ХХ.2010 болният получил изявено зрително смущение на лявото око – не виждал предметите, които “блестят”. Към 03.ч. отново чрез ЦСМП и чрез същия лекар е насочен към невролог в същата районна болница със същата диагноза ” съмнение за мозъчен инфаркт” с аргументи : прогресивна загуба на зрение, гадене и повръщане. Съзнанието не е било нарушено, дишането и хемодинамиката  били в референтни стойности. Неврологичната консултация след извършената КАТ на главния мозък не е свързала очната патология с неврологично заболяване и болният е насочен към очно отделение за изясняване, но се е върнал в дома. Към 06.ч  близките активно са търсели медицинска помощ в спешния портал на голяма градска болница, където болният вече е бил в тежко състояние, с нарушение на съзнанието и изявена синусова тахикардия. В хода на диагностичното изясняване са се проявили клонично -тонични гърчове с дихателна депресия. Болният е интубиран и поставен на респиратор. Токсикологичната консултация насочва към остро отравяне с метанол, основано на анамнезата, белезите на болестта и тяхното развитие, данните за тежка метаболитна ацидоза и наличието на метанол в кръвта 2,15 0/00.

При превеждането в регионалния токсикологичен център болният е в кома и има сърдечно съдова слабост- шок, остра дихателна недостатъчност  и данни за несъвместима с живота метаболитна ацидоза, остра бъбречна недостатъчност.

Проведено е комплексно реанимационно и детоксично лечение вкл. хемодиализи и венозно вливане на антидот, полиорганна протекция. За няколко часа метанолът е елиминиран, ацидозата – компенсирана, шокът – трудно контролиран. След 24 часа от хоспитализацията болният загива.

Разход за лечението – 4 пъти над стойностите на съответната клинична пътека.

Анализ

Имало е възможност да се прецени, че лицата с алкохолна злоупотреба ( ако и да не е имало преки данни за прием на силно отровни алкохолни сурогати) , могат  случайно или преднамерено да консумират лесно достъпни спиртове и или други психотропни разтвори с цел да подтиснат абстиненцията.

Загубено е ценно време от около 40 часа в проследяване и оценка на симптоми, явно вписващи се в клиничната картина на интоксикацията. Дори и мощното и комплексно специализирано лечение, когато е закъсняло не може да запази живота на пострадалия.

Стойноста на лечебните мерки ( ако изключим социалната цена на загубен човешки живот) са значителни.

Извод:

Само подозрението за прием на потенциално отровни вещества би трябвало да насочи вниманието на близките и на консултиращите лекари към необходимостта от търсене мнението на токсиколога.

Острото метанолово отравяне не трябва да се подценява
 Posted by at 10:55
Mar 042010
 

Шмилев1 Т , Илиев2 Я., Драгнева1 В.,

1Университетска детска клиника „Професор Иван Андреев”,
2Клиника по професионални болести и токсикология,
УМБАЛ „Свети Георги”, гр.Пловдив

Видовете отровните змии са към 750 като повечето не са опасни за човека. Годишно по света към 400 000 души биват ухапвани от змии, между 30 000 и 110 000 от тях загиват, а хиляди остават с трайни увреждания – най-често деформации и загуба на крайници [1].

Интоксикациите след ухапванията от отровни змии са по-чести сред възрастните.

Отравянията при децата протичат по тежко в зависимост от особеностите на детския организъм, вида на отровата, сезонността, медицинската помощ и др, а леталитетът (2.9%) е два пъти по –голям от този при възрастни (1.4%).[2]

Пепелянката (V.ammodytes) и усойницата (V.berus) са отровните змии у нас. Обикновено ухапванията от тях протичат сравнително леко, тежките случаи са рядкост. [2, 3, 4]
Представяме случай на интоксикация на дете след ухапване от змия, протекло първоначално с малки локално-токсични прояви, а в последствие с разгърнат тежък общ и локален интоксикационен синдром и  полиорганни увреди. Значимостта на проблема е в необичайно тежкото протичане на интоксикацията за нашия географски регион.

Неясно е дали има отношение отглеждането у нас на внесени не ендемични за България отровни животни, вкл. и змии, а също и промените в климат през последното десетилетие.

Клинично наблюдение (И.З.№ 2587/2009).

Момче на 7 год, преморбидно здраво, по време на излет е ухапано от змия по пръст на ръката, през първите 15 min станало неспокойно и повърнало еднократно. Придружител промил раната с вода и стегнал предмишницата с превръзка. На 30-тата минута от инцидента на детето му  прилошава, отпуснало се и му е оказана първа медицинска помощ с инжектиране на Adrenalin ? amp. s.c.; Methylprednisolon и Ca-gluconici 10 % i.v.; и венозно вливане на глюкозо-солеви разтвор. Около час по-късно детето е хоспитализирано в Интензивно отделение на клиниката по детски и генетични заболявания вече в тежко състояние, с прояви на шок – (бледа марморирана кожа, студени и цианотични крайници, филиформен пулс 150 уд./min), артериално налягане 70/30 mm Hg) и анурия през първите 3 часа. Регистриран е фебрилитет до 38,00 С и сомнолентност (оценка по GCS 12 т.).
img
Сърдечната дейност е ритмична, тоновете – ясни, белодробният статус е без особености. Липсва огнищна неврологична симптоматика, ЧМН – б.о. В областта на дисталната фаланга показалеца на лява ръка има трудно забележими пункционни лезии от ухапване, без оток и еритем, но с локална болка. 
img
Лечение и ход на заболяването.

При хоспитализацията е инжектиран антидот (200 АЕ противозмийски серум – 1 amp. – 100АЕ за локално инфилтриране на тъканите и 100АЕ i.m.). Продължава лечението на шока (инфузия на глюкозо-солеви разтвори, Аdrenalin, Methylprednisolon,  Dopamin 5 ?g/kg/min. и протекция на мозъчния оток ( Мannitol). Към 20-ия час се изявяват тежки локални промени – оток на цялата ръка, част от рамото, некроза по латералната повърхност на втори пръст на лява ръка. Има фебрилитет до 38.0 С. До 72-ия час състоянието на детето остава тежко въпреки нормализирането на хемодинамичните показатели (пулс, артериално налягане и диуреза),. Съзнанието му прогресивно се помрачава до кома (липса на контакт и реакция на болка, при оценка по GCS 3-4 т.). Установява се цитолитичен синдром и прояви на полиорганна недостатъчност (чернодробно и бъбречно засягане, ДИК синдром).

След 72-ия час от инцидента, при все още потиснато съзнание, функцията на засегнатите органи и системи постепенно се нормализира, локалните промени претърпяват обратно развитие. Със спиране на седиращата терапия, съзнанието постепенно се възстановява, но се регистрира остатъчна неврологична симптоматика:

През първите дни детето не може да говори, след това говорът му е шептящ, а по-късно сакадиран и провлачен.

Установява се преходна (за 6-7 дни) церебеларна атаксия; двустранен интенционен тремор с дисметрия и адиадохокинезия.

Има невъзможност за писане и затруднено разчитане на малки букви. Аграфията постепенно се преодолява, през следващите месеци почеркът остава неправилен поради координационните нарушения.

Затруднена е екстензия на пръстите и е нарушена фина координация на лява ръка (около 3 седмици след инцидента, след проведената йонофореза с Нивалин, парезата на n. medianus sin. се преодолява).

Проведено е изследване чрез ядрено-магнитен резонанс (нормална находка за мозъчния паренхим); Електроенцефалографията установява бавновълнови промени в дясно окципитално; ЕМГ – запазена скорост на провеждане по изследваните периферни нерви, леко снижена за n.medianus sin. При репететивна електростимулация на n.facialis sin не се установява блок в провеждането.

Описаната неврологична симптоматика най-вероятно е резултат и на исхемична енцефалопатия, тъй като не може да бъде обяснена само с механизма на токсичното действие на невротоксина випоксин, съдържащ се в отровата на пепелянката.

Около 3 ? мес. след инцидента, походката, почеркът и парезата на n. medianus са възстановени; говорът все още е провлачен, но добре разбираем; интенционният тремор е наличен дори и значително намалял. Детето продължава лечение с Nootropil, Аgapurin и Мilgamma, както и с обучение от логопед и педагог.

Обсъждане . Ухапванията от змия протичат с локални прояви (прободна рана със/или без инфекциозни усложнения) и прояви на локален токсичен синдром  и с обща  интоксикация, когато има впръскване в тъканите на отрова (2, 5, 6). Обикновено змиите в България рядко причиняват тежка симптоматика (3) .

Общо отравяне настъпва ако  е впръскано голямо количество отрова или тя попадне директно в кръвообращението (изяват се предимно общотоксичните прояви).

При локалнотоксичния синдром ако отровата се задържи на мястото на ухапването (приложение на силно пристягаща превръзка и не е приложен антидот) изявите са повече локални.

Обикновено змиите, обитаващи България рядко причиняват тежко локално и общо отравяне.

В описаният случай видът на змията не е определен, има изява на тежка токсична патология у преморбидно здраво дете и епидемиологично се установява много рядък случай на тежко отравяне с остатъчни прояви при правилно проведено и своевременно комплексно лечение.

Остава открит въпроса дали не се касае за ухапване с отравяне от не ендемична за региона змия.

Изводи :1. Макар и рядко и у нас могат да се наблюдават тежко протичащи отравяния след ухапване от отровна змия. 2. При рано изявени локални и общи прояви на отравяне, особено у дете, трябва своевременно да се приложи противозмийски серум, с готовност за посрещане на евентуални алергични реакции.

Книгопис:

  1. Sean P Bush, Eric J Lavonas, Snake Envenomation, Moccasins, http://emedicine.medscape.com/article, 2008
  2. Хубенова А., Боянова А., Денчева М., Случай на тежко отравяне при дете след ухапване от змия, Спешна Медицина, 1999, (4.)
  3. Александров Н. Практическа спешна токсикология; Знание ЕООД, 2000, 238-242.
  4. Монов А, Сеизов М. Клинична токсикология, т. II, Венел ЕООД, Сф., 1997, 312-5.
 Posted by at 23:07
Sep 062009
 

РЯДЪК СЛУЧАЙ НА ТЕЖКА ИНТОКСИКАЦИЯ ОТ МНОЖЕСТВЕНО ПЧЕЛНО УЖИЛВАНЕ С БЛАГОПРИЯТЕН ИЗХОД

Илиев Я, Ст. Туфкова, С. Кръстева, М. Пранчева, Т. Караиванова и В. Низамова
Клиника по токсикология и интензивно лечение, УМБАЛ “Св. Георги” ЕАД- Пловдив

Множествените ужилвания от пчели, оси и стършели, протичащи с изразена интоксикация са сравнително редки в страните от умерения климатичен пояс, а тежките и живото застрашаващи отравяния с пчелна отрова – казуистична рядкост. Европейската медоносна пчела има предсказуемо защитно поведение и слабо-до умерено изразен токсичен инжекционен капацитет. Ако след ужилване не се развие токсо-алергично състояние, то обикновено локалните токсични помени преминават бързо и без усложнения. Множествените ужилвания са редки и не застрашават живота.

Описаният случай се характеризира с множествено едновременно ужилване от над 518 пчели, развитие на тежка интоксикация с многоорганна патология и последващо възстановяване.

Касае се за жена на 73 г. (Г.С.Т. от гр. Пловдив, ИЗ №32632/237), живееща от 10 г. на село и с опит в отглеждане на традиционни за региона пчелни семейства. Не е имала множествено ужилване. Твърди, че познава “навиците на пчелите”. На 04. 06.2007 г. в двора си без ясен повод и провокация е нападната от рояк пчели и ужилвана. На 05.06.07 г. към 14.40 ч. близките я намират в дома в безпомощно състояние, трудно контактна. ПМП е оказана в 15 ч. чрез инжектиране на метилпреднизолон 125 мг. и санитарен транспорт.
Клинично състояние
Хоспитализирана е в 16 ч. в тежко общо състояние, унесена, афебрилна, вербален контакт се осъществява трудно. По кожата на цялото тяло, по лигавиците на устната кухина и по очната конюнктива се установяват над 518 върхове на пчелни жила, около които има възпалителен инфилтрат, гноевидни пустули на места с некротичен център. Лицето е с масивен оток на меките тъкани, има гноевидна секреция от очната цепка. Дишане – спонтанно 18 в минута, изострено везикуларно с удължен издъх, застойни хрипове в двете основи, ритмична СД 87 уд/мин, глухи сърдечни тонове, без шумове, артериално кръвно налягане 185/122, мек и не болезнен корем без органомегалия., физиологична перисталтика. Крайниците са с артрозни промени и лек до умерено изразен периставен оток с леко зачервяване при гривнени, лакетни и коленни стави. Умерен двигателен пасивен дефицит.

От изследванията:
Хб-147 g/l, Ер-5.74 х1012/l, Хкт- 0.46, Тр.-330 х109/l , левко- 12.38 х109/l, СУЕ 25 мм, ДКК- st-29%, qs-5%, limph-7=2%,Mo-8.5%, Eo-0.1%
йонограма- К-5.7mmol/l, На-130 mmol/l, Хл- 96 mmol/l.
биохимия- общ белт. – 65 g/l, кр.зах. 6.7 mmol/l
АСАТ- 1048 U/l, АЛАТ-165 U/l, КФК-76664 U/l, АФ- 166 U/l,
бил.- 88.1µmol/l, дир. бил-27µmol/l. урея- 23.5 mmol/l , креат.- 232µmol/l.
Коагул- ПТВ 99 %, фибр. 4.7 g/l, ККВ 23.2 сек, ТВ-12.6 сек, етан. тест – отр.
Св. Хб- 496.33 , АКР- рН-7.36, рО2 – 63.4, рСО2 -29.1, ВЕ- -7.8, Сат. 91%.
Урина- диуреза 24 ч- 100 мл., алб. ++++, сед. масово урати.
ЕКГ- синусов ритъм, левокамерна хипертрофия, С-Т депресия V4-V6.
Рентгенограма на бял дроб – “уплътнени хилуси, рентгенови данни за белодробна хиперволемия”
Урокултура – стерилна
Синдромология
Токсична и хипертонична енцефалопатия, артериална хипертония с латерална мокардна исхемия, лекостепенна сърдечна левостранна слабост, токсичен хепатит, тежка рабдомиолиза, хемолиза, хемолитична анемия, консумативна хипопротеинемия, токсична нефропатия с остра бъбречна недостатъчност, инфектирана токсична епидермолиза.

При постъпването

Трети ден

Четвърти ден

Шести ден

Седми ден

Осми ден

Съпътстваща патология- генерализирана остеопорза, деформираща полиартроза, реактивен полиартрит (ДД- ревматоиден серонегативен полиартрит ?)
Лечение
Изваждане на 518 върха на пчелни жила, локални противовъзпалително- антисептични смеси, кортикостероиди, калциев глюконат, Н1 и Н2 блокери, пирацетам, витамини, инфузия на водно- солеви и глюкозни разтвори, антибиотици, антикоагуланти, хепатопротектори, антиоксиданти, биопродукти (еритроцитна маса , плазма, хуманалбумин), хипотензивни, диуретик, кардиотоник, хемодиализен цикъл от 7 сеанса, ранна рехабилитация.
Развой
Общото състояние се подобри бавно. Съзнанието се възстанови на 5-я ден и до изписването на 20-я ден остана бради психична, брадилалична и негативистична. Кожно възпалителните промени стихнаха до 9-я ден, Токсичният хепатит – на 12 я ден, а рабдомиолизата – 4 ден.
Полиуричната фаза на ОБН започна на 17 я ден.
След стабилизиране на състоянието на 20 я ден болната беше преведена в клиника по нефрология, където пролежа 12 дни. Разви се хеморагичен гастрит с мелена и посткръвоизливна анемия.
Изписана е подобрена. Проследена след 6 месеца –компенсирано състояние на полиартроза и артериална хипертония.

Обсъждане
Около 40 смъртни случая годишно се регистрират в САЩ в резултат на анафилактичен шок от пчелно ужилване [1]. Множествените ужилвания от инсекти, отделящи отрова за защита могат да причинят много органна дисфункция като резултат от директния токсичен ефект на голямото количество впръскана отрова. Повече от 50 пчелни ужилвания едновременно се считат за масивен интоксикиращ товар. Особено опасен сред медоносните пчелни видове е подвида на африканизираната медоносна пчела Apis mellifera scutellata, характеризиращ се с много агресивно защитно поведение при най-малка провокация. Ареалът на обитаване са южните щати на САЩ с тенденция към миграция на север. Множествени ужилвания от други пчелни видове са редки, но са описани за региони в Англия, Индия и Хавай, където африканизираната медоносна пчела не е разпространена [2,3,4]. В интоксикационния профил при множественото пчелно ужилване освен локално токсичните прояви на болка и оток се отбелязва триадата рабдомиолиза, остра бъбречна недостатъчност и токсичен хепатит дори и при < 10 ужилвания и впръскване на отрова [ 6] , 50-60 ужилвания стършел [5] , а и от медоносна пчела и стършел [6]. При активно и правилно лечение 13 г. дете е оцеляло след ~ 700 ужилвания от медоносни пчели [1], а според други изследователи благоприятен изход е възможен и при около 1000 ужилвания [6]

Още през периода 1995-2000 г. в южен централен район на България се установява нарастване на тежките токсични и токсо-алергични реакции от инсекти род Hymenоptera, като през 2000 г. случаите са 2.08% от лекуваните в специализирания токсикологичен център, 2.36 пъти повече от средния брой за периода 1992-1999 г. или 7.73/100 000 годишна заболеваемост [7]. За периода 1989-2009 г. на основа на над 20 000 интоксикации в южен централен район на България не е установено тежко множествено ужилване от медоносни пчели както е описаното и с толкова изразена клинична картина. В организма на пострадалата е постъпила 10.4 мг.пчелна отрова апитоксин.

Заключение
Случаят е интересен с необичайното агресивно поведение на пчелния рояк, големия брой ужилвания не съобщаван до сега у нас, закъснялата първа медицинска помощ и благоприятния изход въпреки напредналата възраст и съпътстващи заболявания при активна реанимационна и детоксична комплексна терапия.

Дали проявата на агресивно защитно поведение на пчелния рояк се дължи на провокативно поведение или на поява на подвид на африканизираната медоносна пчела в южен централен район е хипотеза, очакваща допълнителни наблюдения

Литература
1. D. Betten, W. Richardson, T. Tong et R. Clerk. Massive honey Bee Envenomation-Induced Rhabdomyolyin an Adolescent. Pediatrics vol 117, №1, 2006 1 231-235
2. Irvine R. The twin-coil artificial kidney in the treatment of acute oliguric renal failure. N Z Med J. 1962, : 184-190
3. Kini PG, Baliga M et Bhaskaravad N. “Severe derangement of the coagulation profile following multiple bee sting in a 2 year-old boy” Ann Trop. Paediatr. 1994; 14, 153-5
4. Koszalka MF. Multiple bee sting with haemoglobinuria et recovery. Bull USArmy Med Dept. 1949; 9, 21-217
5. Young Kim et al. Severe rhabdomilysis and acute renal failure due to multiple wasp stings. Nephrol Dial Transplant, 2003, vol 18, n.6, p.1235
6. R S Vetter, P K Visscher and S Camazine. Mass envenomations by honey bees and wasps. West J. Med. 1999, april; 170 (4): 223-227
7. Илиев Я и Ст.Андонова. “Клинични проучвания върху тежки токсикоалерични реакции при възрастни” Антропоекология, 2004, 28-31

 Posted by at 12:53